Om de administratieve last te beperken bij de eerste afspraak wordt u verzocht onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen en minimaal 24 uur voor uw eerste afspraak per e-mail (info@vullingscounselling.nl ) of per post (Broeklaan 10B, 5953 NB Reuver) te retourneren. Wanneer er items tussen staan die voor u niet van toepassing zijn, dan kunt u deze items open laten.
Intakeformulier
Om de administratieve last te beperken bij de eerste afspraak en me goed voor te bereiden, verzoek ik u vriendelijk om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Stuur het formulier alstublieft minimaal 48 uur (2 dagen) voor het intakegesprek terug. Wanneer er vragen zijn die niet op u van toepassing zijn, kunt u deze open laten. (*verplicht om in te vullen).
De algemene voorwaarden
De cliënt geeft aan bekend te zijn met de algemene voorwaarden, zoals vermeldt op de website http://vullingscounselling.nl/algemene-voorwaarden
Privacy
- De cliënt is geïnformeerd over het vastleggen van zijn of haar persoonsgegevens in de samenwerkingsovereenkomst en cliëntendossier en geeft hier wel/ niet* toestemming voor.
- De cliënt geeft wel/ niet* toestemming om zijn/ haar persoonsgegevens te gebruiken voor toesturen van nieuwsbrieven.
Informatie
De cliënt stelt het wel/ niet* op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist collega-hulpverlener of verwijzer wordt ingewonnen.
Anders, nl:
Cliënten 12-16 jaar.
De cliënt stelt het wel/ niet * op prijs dat informatie uit het cliëntendossier gedeeld wordt met de ouders van de cliënt.
Verslag
De cliënt stelt het wel/ niet * op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en/ of verwijzer en/of opdrachtgever.
Anders, nl:
Evaluatie
Elk traject wordt afgesloten met een tevredenheidsvragenlijst.