Om de administratieve last te beperken bij de eerste afspraak wordt u verzocht onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen en minimaal 24 uur voor uw eerste afspraak per e-mail (info@vullingscounselling.nl ) of per post (Broeklaan 10B, 5953 NB Reuver) te retourneren. Wanneer er items tussen staan die voor u niet van toepassing zijn, dan kunt u deze items open laten.

 

Intakeformulier

Om de administratieve last te beperken bij de eerste afspraak en me goed voor te bereiden, verzoek ik u vriendelijk om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Stuur het formulier alstublieft minimaal 48 uur (2 dagen) voor het intakegesprek terug. Wanneer er vragen zijn die niet op u van toepassing zijn, kunt u deze open laten. (*verplicht om in te vullen).

MM slash DD slash JJJJ
Geboortedatum
DD dash MM dash JJJJ
Hoe is uw gezinssamenstelling en leefsituatie?
Door wie ben je doorverwezen?
Alleen invullen wanneer nodig.
Contactgegevens werkgever alleen invullen wanneer het traject via je werkgever loopt.
Wat doe je voor werk? Wat is je functie?
Hoeveel uur ben je per week werkzaam?
Wat is je hoogst genoten opleiding?
Volg je op dit moment een opleiding? Zo ja, welke?
Doe je vrijwilligerswerk? Zo ja, wat doe je en hoeveel uur in de week?
Wat is je hulpvraag? De reden van je aanmelding?
Welke problemen/ klachten ervaart u? Beschrijf hieronder uitgebreid de aard van uw klachten, sinds wanneer u deze heeft, mogelijke oorzaken (indien bekend), wanneer de klachten verbeteren, wanneer ze verslechteren, en hoe ze uw dagelijks leven beïnvloeden.
Zag uw huisarts u met deze klachten? Wat was zijn of haar visie?
Wat heeft u zelf ondernomen om uw situatie te verbeteren en wat was het resultaat?
Heeft u in het verleden psychische hulpverlening ontvangen? Zo ja, kunt u aangeven welke hulp u heeft ontvangen en bij welke instantie(s)?
Welke bijzondere levensgebeurtenissen zijn er in je leven geweest? (Ingrijpende gebeurtenissen; scheiding, verlies dierbaren, angsten, trauma's, eetproblemen, ziekten, verhuizingen, slaapproblemen e.d.).
Gebruikt u medicatie? Zo ja welke?
Bent u bekend met bepaalde ziektes en/of aandoeningen?
Bent u momenteel onder medische of psychologische behandeling of anderszins? Zo ja, bij wie?
Nog te maken
Wat zijn je hobby's, interesses, sport(en)? Wat doe je in je vrije tijd?
Wat wil je graag bereiken met dit begeleidingstraject?
Privacy
De cliënt is geïnformeerd over het vastleggen van zijn of haar persoonsgegevens in de samenwerkingsovereenkomst en cliëntendossier en geeft hier wel/ niet* toestemming voor.
Nieuwsbrief
De cliënt geeft wel/ niet* toestemming om zijn/ haar persoonsgegevens te gebruiken voor toesturen van nieuwsbrieven.
Informatie
De cliënt stelt het op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist collega-hulpverlener of verwijzer wordt ingewonnen.

Verslag
De cliënt stelt het op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts, verwijzer en/of opdrachtgever.

Elk traject wordt afgesloten met een tevredenheidsvragenlijst.
Cliënten 12-16 jaar
De cliënt stelt het op prijs dat informatie uit het cliëntendossier gedeeld wordt met de ouders van de cliënt.

Verklaard dit intakeformulier naar waarheid in te hebben gevuld. Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor de verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers. Deze handtekening mag ook gezet worden tijdens het intakegesprek.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

 

De algemene voorwaarden
De cliënt geeft aan bekend te zijn met de algemene voorwaarden, zoals vermeldt op de website http://vullingscounselling.nl/algemene-voorwaarden

Privacy

  • De cliënt is geïnformeerd over het vastleggen van zijn of haar persoonsgegevens in de samenwerkingsovereenkomst en cliëntendossier en geeft hier wel/ niet* toestemming voor.
  • De cliënt geeft wel/ niet* toestemming om zijn/ haar persoonsgegevens te gebruiken voor toesturen van nieuwsbrieven.

 

Informatie

De cliënt stelt het wel/ niet* op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist collega-hulpverlener of verwijzer wordt ingewonnen.

Anders, nl:

 

Cliënten 12-16 jaar.
De cliënt stelt het wel/ niet * op prijs dat informatie uit het cliëntendossier gedeeld wordt met de ouders van de cliënt.

 

Verslag

De cliënt stelt het wel/ niet * op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en/ of verwijzer en/of opdrachtgever.

Anders, nl:

Evaluatie
Elk traject wordt afgesloten met een tevredenheidsvragenlijst.