Intakeformulier - Vullings Counselling

1Persoonsgegevens

2Werk / Opleiding

3Aanmelding

4Welbevinden

5Veranderwens

6Overig

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Datum invullen.

DD dash MM dash JJJJ

Verwijzer

Door wie bent u doorverwezen?

Telefoonnummer

Alleen invullen wanneer u doorverwezen bent.

Geslacht

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Geboortedatum

BSN

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Huisarts

Telefoonnummer huisarts

Zorgverzekering

Bij welke zorgverzekering ben je verzekerd?

Klantnummer

Wat is uw klantnummer?

Burgerlijkestaat

Leefsituatie

Wat is uw huidige gezinssituatie en leefsituatie? Bijvoorbeeld: alleenstaand, samenwonend, getrouwd, kinderen, andere huisgenoten en/of type woning (indien relevant).

Werkgever

Is uw werkgever de opdrachtgever van dit traject?

Nee

Organisatie (werkgever)

Contactpersoon (werkgever)

Functie (contactpersoon)

Emailadres (contactpersoon)

Telefoonnummer (contactpersoon)

Mobiel nummer (contactpersoon)

Werk

Wat doet u voor werk? Wat is uw functie?

Aantal uren per week

Hoeveel uur bent u per week werkzaam?

Vrijwilligerswerk

Doet u vrijwilligerswerk? Zo ja, wat doet u en hoeveel uur in de week?

Uitkering

Hebt u een uitkering? Zo ja, welke?

Opleidingsniveau

Wat is uw hoogst genoten opleiding?

Huidige opleiding

Volgt u op dit moment een opleiding? Zo ja, welke?

Hulpvraag(Vereist)

Wat is uw hulpvraag? De reden van uw aanmelding?

Welke problemen en/ of klachten ervaart u?(Vereist)

Beschrijf hieronder de aard van uw klachten, sinds wanneer u deze hebt, mogelijke oorzaken ( indien bekend). Wanneer de klachten verbeteren en wanneer ze verslechteren en hoe ze uw dagelijks leven beïnvloeden.

Huisarts

Zag uw huisarts u met deze klachten?

Nee

Visie huisarts

Wat was zijn of haar visie?

Persoonlijke Initiatieven en resultaten

Wat hebt u zelf ondernomen om uw situatie te verbeteren en wat was het resultaat?

Hulpverlening in het verleden

Heeft u eerder hulpverlening ontvangen? Zo ja, welk type hulp? Waar, wanneer en hoe lang? Diagnoses/ medicatie? Wat is het resultaat? Graag hieronder beschrijven.

Bijzondere levensgebeurtenissen

Welke bijzondere levensgebeurtenissen zijn er in uw leven geweest? (Denk hierbij aan ingrijpende gebeurtenissen; scheiding, verlies dierbaren, angsten, trauma's, eetproblemen, ziekten, verhuizingen, slaapproblemen e.d.).

Medicatiegebruik

Gebruikt u medicatie? Zo ja welke?

Overige ziektes en of aandoeningen

Bent u bekend met bepaalde ziektes en/of aandoeningen?

Huidige behandelaars

Bent u momenteel onder medische of psychologische behandeling? Zo ja, bij wie?

Welbevinden

Waardeer hieronder uw gevoel van welbevinden op dit moment op onderstaande onderdelen in een schaal van 0 tot 10 (0=helemaal niet gelukkig;10=heel gelukkig)

Relatie

Werk

Sociaal netwerk

Lichamelijk welbevinden

Psychisch welbevinden

Vrije tijd/ hobby's

Hobby's en vrije tijd.

Wat zijn uw hobby's, interesses, sport(en)? Wat doet u in uw vrije tijd?

Ik vind het vervelend om....

Ik vind het heerlijk om....

Veranderwens

Wat wilt u graag bereiken met dit begeleidingstraject?

Veranderwens werkgever

Alleen invullen wanneer uw werkgever de opdrachtgever is van dit behandeltraject.

Overige opmerkingen of vragen

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor de verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Privacy

Ik ben geïnformeerd over het vastleggen van mijn persoonsgegevens in de samenwerkingsovereenkomst en het cliëntendossier en geef hier toestemming voor.

Wel

Niet

Nieuwsbrief

De cliënt geeft wel/niet* toestemming om zijn of haar persoonsgegevens te gebruiken voor het toesturen van nieuwsbrieven.

Wel

Niet

Informatieverstrekking

De cliënt stelt het op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist, collega-hulpverlener of verwijzer wordt ingewonnen.

Wel

Niet

Anders

Verslag

De cliënt stelt het op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan verwijzer, de huisarts, collega-hulpverlener en/of opdrachtgever.

Wel

Niet

Anders

Evaluatie

Elk traject wordt afgesloten met een tevredenheidsvragenlijst.

Datum

Plaats

Handtekening

Zet hieronder uw naam. De handtekening kan gezet worden tijdens het intakegesprek.

CAPTCHA

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.